Дата актуализации информации: 03:36:20 ().

Предоперационный эпикриз – это краткое, но информативное резюме состояния пациента, составленное лечащим врачом непосредственно перед плановым оперативным вмешательством. Он служит:

• основой для принятия решения о целесообразности операции;
• документальным подтверждением показаний и противопоказаний;
• информационной базой для анестезиолога, операционной бригады и послеоперационного наблюдения;
• правовым доказательством выполнения предоперационной подготовки в случае споров.

Эпикриз оформляется в виде отдельного листа истории болезни (или электронного документа) и подписывается лечащим врачом, после чего утверждается заведующим отделением и обсуждается на врачебной конференции.

Нормативная база

Оформление предоперационного эпикриза регламентируется:

1. Приказом Минздрава РФ № 1130н от «Об утверждении порядка ведения медицинской документации»;
2. Региональными нормативными актами (например, Приказ Минздрава Республики Алтай от № 315);
3. Внутренними положениями лечебного учреждения (положения о ведении истории болезни, SOP по preoperative assessment).

Структура предоперационного эпикриза

Типовой эпикриз включает следующие блоки (каждый из них обязателен к заполнению):

1. Реквизиты пациента – ФИО, дата рождения, пол, номер полиса ОМС, место жительства.
2. Дата и время поступления – в отделение/клинику.
3. Основное заболевание (диагноз) – согласно МКБ‑10, с указанием кодов и уточнений (стадия, форма, осложнения).
4. Анамнез жизни и заболевания – кратко: факторы риска, хронические сопутствующие патологии, предыдущие операции, травмы, аллергии, приём лекарственных средств.
5. Объективное состояние на момент осмотра – жизненно важные показатели (Т, П, AD, SpO₂), данные физикального обследования, оценка по шкалам (ASA, Charlson, etc.).
6. Результаты дополнительных исследований – лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группы крови и Rh‑фактор), инструментальные методы (ЭКГ, рентген, УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия и др.), заключения консультантов.
7. Оценка операционного риска – классификация по ASA, наличие факторов, повышающих риск (сердечная недостаточность, лёгочная недостаточность, почечная недостаточность, иммунодефицит и т.д.).
8. Показания к операции – обоснование необходимости хирургического вмешательства, альтернативные методы лечения и причины их неприменимости.
9. Противопоказания и ограничения – абсолютные и относительные, план их коррекции (например, предоперационная подготовка: гемостаз, коррекция электролитов, антибиотикопрофилактика).
10. План предоперационной подготовки – перечень мероприятий (диета, клизма, премедикация, назначение препаратов, отмена антикоагулянтов и т.п.).
11. Согласие на операцию – факт получения информированного добровольного согласия пациента (или его законного представителя), дата и подпись.
12. Подписи – лечащий врач (ФИО, должность, подпись, дата), заведующий отделением (ФИО, должность, подпись, дата).

Образец заполнения предоперационного эпикриза

Ниже представлен пример заполнения для пациентки, планирующей плановую холецистэктомию лапароскопическим доступом. Все выделенные жирным шрифтом поля следует заменить на реальные данные.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка: _______________________________________________ (ФИО)
Дата рождения: __/__/____ Пол: Ж
Номер полиса ОМС: _________________________________
Место жительства: _______________________________________________

Поступила в _______________________ отделение __/__/____ г. в ___:___ ч.

Основное заболевание:
Хронический калькулезный холецистит, МКБ‑10: K80.0 (кальциевые камни желчного пузыря без воспаления).

Анамнез жизни и заболевания:
- Хронические заболевания: артериальная гипертония II ст., сахарный диабет 2 типа (компенсирован).
- Предыдущие операции: аппендэктомия (2010 г.).
- Аллергии: нет.
- Принимает постоянно: метформин 500 мг 2 р/д, лизиноприл 10 мг 1 р/д.
- Курение: не курит. Алкоголь: редко (до 1 бокала вина в неделю).

Объективное состояние на момент осмотра:
Температура 36.6 °C, пульс 78 уд/мин, АД 128/78 мм рт.ст., SpO₂ 98 % на воздухе.
ИМТ 27.3 кг/м². Живот мягкий, без болезненности, симптомы отрицательные.
Сердце: тоны ясные, ритм правильный, шумов нет.
Лёгкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Результаты дополнительных исследований:
- ОАК: Hb 134 г/л, лейкоциты 6,2×10⁹/л, тромбоциты 210×10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч.
- ОАМ: белок отрицательный, глюкоза отрицательная, микроскопия осадка – в пределах нормы.
- Биохимия: глюкоза 5,2 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, ALT 22 У/л, AST 20 У/л, билирубин общий 12 мкмоль/л.
- Коагулограмма: ПТИ 95 %, МНО 0,95, АЧТВ 28 сек.
- Группа крови и Rh‑фактор: A(II) Rh(+).
- ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 75 уд/мин, ЭОС вертикальная, признаков ишемии нет.
- УЗИ брюшной полости: в желчном пузыре множественные эхогенные включения до 10 мл, стенка не утолщена, свободная жидкость не определяется.
Оценка операционного риска:
ASA – II (умеренный системный риск). Факторы риска: артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа (компенсирован). Противопоказаний к операции нет.

Показания к операции:
Наличие симптоматического калькулезного холецистита (периодические боли в правом подреберье, после жирной пищи), подтвержденное УЗИ. Консервативное лечение неэффективно, риск осложнений (холецистит, панкреатит, холангиит) превышает риск оперативного вмешательства.
Противопоказания и ограничения:
Абсолютных противопоказаний нет. Относительные: необходимость отмены метформина за 24 ч до операции (риск лактатацидоза).

План предоперационной подготовки:
- Диета: стол №5 per os за 24 ч до операции, затем голодание с 22:00.
- Премедикация: мидозолам 7,5 мг внутривенно за 30 мин до индукции анестезии.
- Антибиотикопрофилактика: цефazолин 1 г внутривенно за 30 мин до разреза.
- Отмена метформина: за 24 ч до операции, возобновление на второй день после операции при нормальном уровне креатинина.
- Информированное добровольное согласие получено: подпись пациентки ___________________ дата __/__/____.
Состояние пациентки удовлетворительное, операционный риск низкий. Плановое лапароскопическое удаление желчного пузыря можно провести в ближайший операционный день (планируется __/__/____). Дополнительных обследований не требуется.

Подписи:
Лечащий врач: ______________________ (ФИО, должность) ___________________ __/__/____
Заведующий отделением: ______________________ (ФИО, должность) ___________________ __/__/____

Примечание: в электронных системах документации (например, СЭМД 217) поля могут быть представлены в виде форм с выпадающими списками и автоматическим подсчётом показателей риска.

Практические рекомендации по заполнению

• Соблюдайте лаконичность: эпикриз – не полная история болезни, а выделение ключевых моментов.
• Используйте стандартизированные термины и коды МКБ‑10 – это облегчает последующий анализ и статистику.
• Проверяйте актуальность лабораторных данных: результаты должны быть не старше 7‑10 дней (за исключением стабильных показателей).
• Всегда фиксируйте получение информированного согласия – отсутствие подписи может повлечь юридические последствия.
• При наличии противоречивых данных (например, повышенные печёночные ферменты) отметьте необходимость дополнительной консультации (гепатолог, терапевт).
• После подписи заведующим отделением эпикриз передаётся на врачебную конференцию; протокол конференции должен содержать резолюцию о допуске к операции.

Предоперационный эпикриз – это не просто формальность, а важный инструмент обеспечения безопасности пациента и юридической защищённости медицинского учреждения. Правильно составленный эпикриз позволяет:

• оперативно оценить готовность больного к вмешательству;
• снизить вероятность неожиданных осложнений;
• обеспечить прозрачность принятых решений для всех участников лечебного процесса;
• сохранить полноценный документальный след в случае последующего разбирательства.

Соблюдение представленной структуры и использование приведённого образца помогут врачам оформить эпикриз быстро, корректно и в соответствии с действующими нормативными требованиями.

Автор статьи: врач‑хирург, кандидат медицинских наук. Информация актуальна на май 2026 г.